Asma y Ejercicio: Cosas básicas que necesitamos entender

Fundamentos del Asma y su Interacción con el Ejercicio Físico

El asma es una enfermedad de alta prevalencia que, si no se maneja adecuadamente, puede limitar significativamente la capacidad de una persona y generar baja tolerancia al ejercicio físico. Por ello, debemos conocer su fisiopatología y las estrategias de manejo. El ejercicio no solo es posible, sino que se convierte en una herramienta fundamental sobre todo para reducir el riesgo futuro de otras patologías del sistema respiratorio como la EPOC. Como asmático y especialista en ejercicio he querido exponer algunas claves de la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE), ya que si no se maneja bien se constituye en una barrera para la persona, que por miedo y síntomas no es capaz de realizar ejercicio de forma efectiva y segura.

Fisiopatología y Diagnóstico del Asma: Conocer GINA

El asma se define como una enfermedad heterogénea, caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias.¹ Esta inflamación provoca una hiperreactividad bronquial, que conduce a episodios recurrentes de síntomas como sibilancias, disnea (falta de aire), opresión torácica y tos. Estos síntomas son variables en tiempo e intensidad, a menudo empeorando por la noche o al despertar, y pueden ser desencadenados por diversos factores, incluyendo el ejercicio, la risa, los alérgenos o el aire frío.² Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el asma afectó a 262 millones de personas en 2019 y causó 461,000 muertes a nivel mundial, subrayando su impacto en la salud pública.¹

Las directrices de la Global Initiative for Asthma (GINA), la principal iniciativa internacional para el manejo del asma, establecen que un diagnóstico certero es crucial y debe confirmarse antes de iniciar el tratamiento, ya que la terapia puede complicar la detección posterior.¹ El diagnóstico se basa en la conjunción de dos pilares fundamentales ⁴:

1. Historia de síntomas respiratorios variables: Un patrón de síntomas respiratorios típicos que varían en frecuencia e intensidad a lo largo del tiempo.
2. Evidencia de limitación variable del flujo aéreo espiratorio: Esto se documenta objetivamente mediante pruebas de función pulmonar. La espirometría es la prueba de elección, midiendo el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1​) y la Capacidad Vital Forzada (FVC). Un pilar diagnóstico es la demostración de una reversibilidad broncodilatadora significativa, definida como un aumento del FEV1​ superior al 12% y 200 ml respecto al valor basal tras la inhalación de un broncodilatador de acción corta.⁴ En contextos donde la espirometría no es accesible, la guía GINA 2024 reconoce el valor del Flujo Espiratorio Máximo (PEF), que, aunque menos preciso, puede ser una herramienta útil.⁸

Voy a aclararte esto un poco. En una prueba llamada espirometría van a pedirte que tomes aire (inspiración máxima), luego te pedirán que expulsen el aire fuerte y todo lo rápido que puedas. Todo el aire. La FEV1 mide el aire expulsado en el primer segundo, y la FVC, el volumen total que expulsas. Aplican un broncodilatador, esperas unos minutos y vuelves a repetir.

La diferencia principal entre el Flujo Espiratorio Máximo (PEF) y la Capacidad Vital Forzada (CVF) radica en que el PEF mide la velocidad máxima del flujo de aire durante una espiración forzada, mientras que la CVF mide el volumen total de aire que se puede exhalar con fuerza después de una inhalación máxima. El PEF refleja principalmente la función de las vías aéreas grandes, mientras que la CVF proporciona información sobre la capacidad pulmonar total y la obstrucción de las vías respiratorias. Por eso se suele utilizar la primera.

El entendimiento del asma ha evolucionado hacia el concepto de «fenotipos», que son subgrupos de pacientes con características clínicas y biológicas similares (p. ej., asma alérgica, no alérgica, de inicio tardío, asociada a la obesidad).⁸ Recientemente, se ha reconocido el fenotipo de «asma con tos», donde la tos, que puede empeorar con el ejercicio, es el síntoma predominante y la espirometría puede ser normal. Este fenotipo es particularmente relevante para el diagnóstico diferencial en individuos activos y atletas.⁸ Y este es precisamente la que tengo yo. Mi espirometría era normal y buena

Un aspecto clave del manejo, según GINA, es la evaluación continua de la función pulmonar. Se recomienda realizar pruebas al momento del diagnóstico, 3 a 6 meses después de iniciar el tratamiento, y posteriormente de forma periódica (al menos una vez al año en la mayoría de los pacientes). Esta monitorización es vital para evaluar el control de la enfermedad y el riesgo futuro de exacerbaciones.¹

Y aquí solemos tener un problema, ya que el sistema sanitario, sobre todo si tus datos de espirometría son buenos no hace un buen seguimiento.

Broncoconstricción Inducida por el Ejercicio (BIE): Mecanismos, Diagnóstico y Manejo

La Broncoconstricción Inducida por el Ejercicio (BIE) es la obstrucción aguda y transitoria de las vías respiratorias que ocurre después de un esfuerzo físico.¹¹ Es un fenómeno común, que afecta hasta al 90% de las personas con asma, pero también puede presentarse en individuos sin un diagnóstico de asma crónico.¹² Es importante diferenciar la BIE del Asma Inducida por el Ejercicio (AIE). El término BIE describe la caída objetiva de la función pulmonar post-ejercicio, mientras que AIE se refiere a la aparición de síntomas de asma tras el ejercicio intenso en un paciente ya diagnosticado.¹⁴

No es dificil de entender. Quédate con el término BIE, porque si existe asma diagnosticado se le llama AIE, y quiere decir que el propio ejercicio puede activar los síntomas. No quiere decir que sea malo hacer ejercicio, solo que hay que tenerlo en cuenta. ¿Por que es importante?, porque como te indico se puede tener y no ser asmático, pero si persona es asmática ha de aprender a manejarlo.

La fisiopatología de la BIE se explica principalmente a través de dos teorías complementarias:

• Teoría Osmótica: Durante el ejercicio, el aumento de la ventilación por minuto, especialmente a través de la boca, provoca una pérdida de agua del líquido que recubre las vías respiratorias. Esto incrementa la osmolaridad de este fluido, lo que a su vez estimula a los mastocitos a liberar mediadores inflamatorios como histaminas, prostaglandinas y leucotrienos. Estos mediadores causan la contracción del músculo liso bronquial, resultando en broncoconstricción.¹³ La evidencia actual sugiere que el aire seco es un desencadenante más potente que el aire frío.¹² Pero es algo que cada individuo debe conocer. Del mismo modo aprender donde comprobar estas características del aire es importante si la actividad será de «resistencia» (como ciclismo o carrera) y de larga duración.
• Teoría Térmica: El rápido enfriamiento de las vías aéreas durante el ejercicio, seguido de un recalentamiento brusco al cesar la actividad, puede provocar una hiperemia reactiva (aumento del flujo sanguíneo) y edema en la mucosa bronquial. Este engrosamiento de la pared de las vías aéreas contribuye a su estrechamiento.¹³

Clínicamente, los síntomas de la BIE (tos, sibilancias, disnea y opresión torácica) se manifiestan característicamente entre 5 y 20 minutos después de finalizar un ejercicio de alta intensidad y de una duración de al menos 6-7 minutos. Si no se tratan, los síntomas pueden persistir entre 30 y 90 minutos.¹²

El diagnóstico definitivo se establece mediante una prueba de broncoprovocación por esfuerzo. En esta prueba, se realiza una espirometría basal antes del ejercicio (generalmente en cinta rodante o cicloergómetro) y mediciones seriadas a los 5, 10, 15 y 20 minutos post-ejercicio. Una caída del FEV1​ del 10-12% o más con respecto al valor basal confirma el diagnóstico de BIE.⁷

Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial, ya que otras condiciones pueden simular los síntomas de la BIE, especialmente en atletas. Entre ellas se incluyen la falta de acondicionamiento físico, la rinitis alérgica mal controlada o la Obstrucción Laríngea Inducible (OLI), anteriormente conocida como disfunción de las cuerdas vocales, que se caracteriza por sibilancias inspiratorias.⁷

Estrategias de Manejo para un Ejercicio Seguro: El Cambio de Paradigma de GINA

El manejo exitoso de la BIE se basa en un enfoque dual que combina medidas preventivas no farmacológicas con una estrategia farmacológica optimizada, reflejando un cambio fundamental en la comprensión del asma.

Medidas No Farmacológicas (todas que ver con el ejercicio y como nos preparamos o lo finalizamos):

Estas estrategias son la primera línea de defensa y deben ser implementadas por todo especialista en ejercicio:

• Preparación adecuada al estímulo de ejercicio: Realizar un calentamiento de 10 a 15 minutos de intensidad ligera a moderada antes del ejercicio principal. Esto puede inducir un «período refractario» de hasta 2-3 horas, durante el cual las vías respiratorias son menos propensas a la broncoconstricción.¹¹
• Control ambiental: Evitar el ejercicio en condiciones de aire frío y seco, así como en días con altos niveles de polen o contaminación. El uso de una bufanda o mascarilla sobre la nariz y la boca puede ayudar a calentar y humedecer el aire inhalado.¹¹ La natación en piscinas climatizadas suele ser bien tolerada debido al ambiente cálido y húmedo, aunque el cloro puede actuar como irritante en algunos individuos.¹²
• Técnica respiratoria: Fomentar la respiración nasal durante el ejercicio de baja a moderada intensidad, ya que la nariz es un filtro y humidificador natural.¹¹
• Enfriamiento gradual: Finalizar la sesión de ejercicio con un período de enfriamiento de 5 a 10 minutos para evitar cambios bruscos en la temperatura de las vías respiratorias.¹¹

Manejo Farmacológico: El Nuevo Enfoque GINA:

El cambio más importante en las guías GINA en los últimos 30 años ha sido el abandono del tratamiento del asma leve únicamente con broncodilatadores de acción corta (SABA, como el salbutamol) (2). Este cambio se fundamenta en una comprensión más profunda de la enfermedad: todo asma, sin importar su levedad, es una enfermedad inflamatoria. El uso exclusivo de SABA para tratar síntomas como la BIE enmascara la inflamación subyacente, creando una falsa sensación de seguridad mientras la enfermedad puede progresar. La evidencia muestra que el uso regular de SABA, incluso durante una semana, puede paradójicamente aumentar la hiperreactividad bronquial, empeorar la inflamación y disminuir la respuesta broncodilatadora a largo plazo (19). Además, el sobreuso de SABA (definido como el uso de 3 o más inhaladores al año) es un factor de riesgo modificable clave para exacerbaciones graves e incluso mortalidad relacionada con el asma (9). Pero cuidado, hay que entender el contexto. Si se usa como una estrategia pre y post ejercicio, si entrenas mucho, usarás más. Hablamos de un uso «basal»

Basado en esta evidencia, GINA propone dos vías de tratamiento:

• Vía 1 (Tratamiento Preferido): Para todos los pacientes con asma, el tratamiento de alivio recomendado, tanto para los síntomas diarios como para la prevención de la BIE (administrado 10-15 minutos antes del ejercicio), es una combinación de un corticoide inhalado (CSI) a dosis bajas y formoterol (un broncodilatador de acción larga, LABA, pero de inicio rápido). Este enfoque, conocido como terapia MART (Mantenimiento y Alivio) en los escalones más altos, asegura que el paciente reciba una dosis antiinflamatoria cada vez que necesita un broncodilatador, tratando así la causa subyacente (inflamación) en lugar de solo el síntoma (broncoespasmo).¹
• Vía 2 (Tratamiento Alternativo): Solo cuando la Vía 1 no es posible o no es preferida por un paciente estable y sin exacerbaciones, se puede considerar el uso de un SABA como medicación de rescate y pre-ejercicio. Sin embargo, este enfoque siempre debe ir acompañado de un tratamiento de mantenimiento diario con un CSI para controlar la inflamación.¹

Es crucial entender que la BIE es, con frecuencia, un indicador de un control subóptimo del asma.²² Por lo tanto, la estrategia más efectiva a largo plazo para prevenir la BIE es asegurar un control adecuado de la enfermedad de base con el tratamiento de mantenimiento prescrito por el médico.¹⁴

Pelea por que el neumólogo controle tu proceso y tus sensaciones!

Es importante el control y adherencia a la estrategia elegida. Un entrenador debe monitorizar si se está cumpliendo como se evolucionan los síntomas. Cuando la persona necesita usar su inhalador de rescate (especialmente si es un SABA solo) de forma más frecuente antes, durante o después de las sesiones de entrenamiento, esto debe ser interpretado como una «bandera roja». Indica que la inflamación subyacente no está controlada. El rol del especialista es, por tanto, educar al cliente sobre la importancia de comunicar este patrón de uso a su médico. Esta intervención puede ser clave para ajustar el tratamiento de mantenimiento, prevenir futuras exacerbaciones, mejorar la seguridad durante el ejercicio y, en última instancia, optimizar tanto el rendimiento deportivo como la salud pulmonar a largo plazo.

La Conexión Asma-EPOC: Del Asma de Larga Duración al Fenotipo de Solapamiento (ACO)

La visión tradicional del asma como una enfermedad completamente reversible ha sido matizada por la evidencia de que una proporción de pacientes desarrolla cambios estructurales permanentes en las vías respiratorias. Este proceso, conocido como remodelación, puede conducir a una obstrucción fija del flujo aéreo, difuminando la línea divisoria con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y dando lugar a un fenotipo clínico complejo conocido como Solapamiento Asma-EPOC (ACO).

Obstrucción Fija al Flujo Aéreo (OFA) en el Asma: El Puente hacia la EPOC

Esta fue una de las primeras grandes dudas que me abordaron como asmático y como entrenador. Con una gran capacidad pulmonar y sin ahogo, solo malestar y tos…¿Bastaba con el control de síntomas o era necesario los corticoides inhalados?. ¿Que era peor? Los corticoides o la inflamación de por vida. La respuesta parece clara a tenor de lo que voy a contarte ahora.

La inflamación crónica y mal controlada en el asma puede inducir un proceso de remodelación de las vías aéreas. Este proceso patológico implica cambios estructurales permanentes, como el engrosamiento de la membrana basal reticular, la hiperplasia e hipertrofia del músculo liso bronquial, la angiogénesis y la fibrosis subepitelial.²³ El resultado de esta remodelación es una pérdida de la elasticidad de las vías respiratorias y un estrechamiento persistente de su calibre.

Este estrechamiento conduce al desarrollo de una Obstrucción Fija al Flujo Aéreo (OFA), también llamada limitación persistente del flujo aéreo. A diferencia de la obstrucción variable típica del asma, la OFA no se revierte completamente tras la administración de un broncodilatador.³ Espirométricamente, la OFA se define por una relación post-broncodilatador entre el FEV1​ y la FVC inferior a 0.70 o por debajo del límite inferior de la normalidad (LIN) para la edad y sexo del paciente.²⁴

La prevalencia de la OFA en la población asmática es muy variable, con estimaciones que oscilan entre el 8% y el 60%, y es significativamente más alta en casos de asma grave, de larga duración y en pacientes de mayor edad.²⁴ Un factor crucial asociado al desarrollo de OFA es el retraso en el diagnóstico del asma; un estudio demostró que un retraso superior a 5 años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico correcto se asociaba significativamente con la presencia de OFA.³⁰ Un meta-análisis identificó varios factores de riesgo importantes para el desarrollo de OFA en asmáticos: el sexo masculino, el tabaquismo y niveles elevados de Óxido Nítrico Exhalado (FeNO), un marcador de inflamación eosinofílica. La exposición a biomasa y a agentes ocupacionales también incrementa el riesgo.³²

La OFA representa el eslabón fisiopatológico que conecta el asma con la EPOC. Múltiples estudios longitudinales han confirmado que el asma es un factor de riesgo independiente y potente para el desarrollo futuro de EPOC. Un estudio de cohorte que siguió a participantes durante 20 años encontró que los individuos con asma activa tenían un riesgo 12.5 veces mayor de cumplir los criterios diagnósticos de EPOC en comparación con los no asmáticos, incluso después de ajustar por el tabaquismo.³⁴ De manera similar, el estudio de cohorte europeo ECRHS concluyó que el asma de inicio temprano que progresa hacia una OFA representa una forma de asma grave con un pronóstico a largo plazo desfavorable.³⁶ Este cuerpo de evidencia demuestra que un diagnóstico y tratamiento tempranos y efectivos del asma no solo son cruciales para el control de los síntomas a corto plazo, sino que constituyen una estrategia preventiva fundamental contra la evolución hacia una enfermedad pulmonar irreversible y más grave.

El Fenotipo de Solapamiento Asma-EPOC (ACO): Definición y Diagnóstico

El Solapamiento Asma-EPOC (ACO), también conocido como ACOS (Asthma-COPD Overlap Syndrome), describe a los pacientes que presentan simultáneamente características clínicas y funcionales de ambas enfermedades.² La prevalencia de este fenotipo es considerable, estimándose que afecta a entre el 15% y el 35% de los pacientes con una enfermedad obstructiva crónica diagnosticada.³⁷

Es importante comprender al ASMA y a la EPOC como un posible continuo. Y nuestra intervención con ejercicio físico puede ocurrir en cualquier punto. Es evidente que el ejercicio en el paciente asmático es vida. Es quien va a evitar la remodelación estructural que da consecuencia al fenotipo de solapamiento.

Clínicamente, los pacientes con ACO suelen presentar una mayor carga de síntomas, exacerbaciones más frecuentes y graves, un deterioro más rápido de la función pulmonar y una peor calidad de vida en comparación con aquellos que padecen solo asma o solo EPOC.³⁷

Dada su heterogeneidad, el diagnóstico de ACO puede ser un desafío. El consenso elaborado por la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) ofrece un algoritmo diagnóstico pragmático y de gran utilidad clínica ³⁹:

1. Diagnóstico de EPOC: El punto de partida es un paciente de 35 años o más con una historia de exposición relevante (tabaquismo ≥10 paquetes-año o biomasa) y una obstrucción persistente al flujo aéreo (FEV1/FVC post-broncodilatador <0.70).
2. Búsqueda de características de asma: A continuación, se investiga si el paciente tiene un diagnóstico actual y bien documentado de asma.
3. Confirmación de ACO:

• Si el paciente tiene un diagnóstico dual de EPOC y asma, se considera ACO.
• Si no existe un diagnóstico previo de asma, el diagnóstico de ACO se confirma en un paciente con EPOC si presenta al menos una de las siguientes características, que sugieren una inflamación de tipo 2 (T2), característica del asma:

• Una respuesta broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1​≥15% y ≥400 ml).
• Eosinofilia en sangre periférica (≥300 eosinófilos/μL).

Las guías internacionales GINA y GOLD han adoptado un enfoque más descriptivo, reconociendo que el asma y la EPOC son trastornos diferentes que pueden coexistir en un mismo paciente, y enfatizan la importancia de identificar las características de ambas enfermedades para guiar el tratamiento.⁴⁵ La siguiente tabla resume las características distintivas que ayudan en el diagnóstico diferencial.

Tabla 1. Comparativa de Características Clínicas: Asma vs. EPOC vs. ACO

Característica	Asma Típica	EPOC Típica	Solapamiento Asma-EPOC (ACO)
Edad de inicio	Generalmente en la infancia/juventud, pero puede ser a cualquier edad.45	Generalmente > 40 años.45	Generalmente > 40 años, pero puede haber antecedentes de síntomas en la infancia.45
Tabaquismo	No necesariamente asociado; el tabaquismo empeora el control.3	Causa principal (típicamente > 10 paquetes-año) o exposición a biomasa.43	Historia significativa de tabaquismo o exposición a biomasa es un requisito.43
Atopia/Alergias	Frecuente (historia personal o familiar de rinitis, eczema).3	Infrecuente.45	Puede estar presente; historia de atopia es un criterio menor.39
Variabilidad de Síntomas	Alta variabilidad diaria y estacional; desencadenantes claros (alérgenos, ejercicio).4	Síntomas persistentes y progresivos (disnea de esfuerzo crónica), con «días buenos y malos».45	Síntomas persistentes pero con una variabilidad más marcada que en la EPOC pura.45
Reversibilidad Broncodilatadora	Generalmente alta y completa (FEV1/FVC se normaliza).4	Limitada o ausente; la obstrucción es persistente (FEV1/FVC <0.70 post-BD).48	Obstrucción persistente pero con una reversibilidad significativa (aumento FEV1 >12% y 200ml) o muy positiva (>15% y 400ml).43
Inflamación Predominante	Eosinofílica (Tipo 2).26	Neutrofílica (Tipo 1).26	Mixta (eosinofílica y neutrofílica).50
Respuesta a Corticoides Inhalados (CSI)	Generalmente muy buena.52	Limitada, reservada para fenotipos específicos (ej. agudizadores con eosinofilia).53	Buena respuesta; los CSI son la piedra angular del tratamiento para controlar el componente asmático.37

Fisiopatología Comparada: Asma vs. EPOC vs. ACO

Las diferencias clínicas entre asma, EPOC y ACO se sustentan en mecanismos inflamatorios celulares y moleculares distintos:

• Asma: La fisiopatología clásica del asma (especialmente el asma alérgica) es una inflamación de tipo 2 (T2), orquestada por los linfocitos T Helper 2 (Th2). Estas células producen citoquinas como la interleucina-4 (IL-4), IL-5 e IL-13, que promueven la producción de IgE por las células B, y el reclutamiento y activación de eosinófilos y mastocitos en las vías respiratorias.²⁶
• EPOC: La EPOC inducida por el tabaco se caracteriza por una respuesta inflamatoria diferente, mediada principalmente por linfocitos T citotóxicos (CD8+) y linfocitos T Helper 1 (Th1). Las células efectoras predominantes son los neutrófilos y los macrófagos. Esta inflamación conduce a la destrucción del parénquima pulmonar (enfisema) y a la fibrosis de las pequeñas vías aéreas (bronquiolitis obstructiva).²⁶
• ACO: Este fenotipo se caracteriza por una inflamación mixta y heterogénea. Puede presentarse de dos maneras principales: 1) un paciente con EPOC que, por predisposición genética o sensibilización a alérgenos, desarrolla una inflamación T2 superpuesta (evidenciada por la eosinofilia en sangre); o 2) un paciente con asma de larga duración, a menudo fumador, en quien la inflamación crónica y la exposición al humo del tabaco inducen una respuesta inflamatoria neutrofílica y cambios estructurales irreversibles similares a la EPOC.⁵⁰ Esta dualidad inflamatoria es la razón por la cual el tratamiento del ACO debe ser personalizado, pero casi siempre incluye un CSI para abordar el componente inflamatorio de tipo asmático, que es el que mejor responde a este tratamiento.³⁷

Para el especialista en ejercicio, tener un alto índice de sospecha de ACO es crucial. Un cliente mayor de 40 años, fumador o ex-fumador, con un diagnóstico de «asma» que no mejora con el tratamiento habitual o que presenta una disnea de esfuerzo desproporcionada, podría tener un ACO no diagnosticado. Estos individuos requieren una derivación a un neumólogo para confirmar el diagnóstico y optimizar su terapia farmacológica antes de embarcarse en un programa de ejercicio intenso, ya que su manejo es más complejo que el del asma o la EPOC por separado.

El Ejercicio Físico como Intervención Terapéutica Clave

Lejos de ser una contraindicación, el ejercicio físico se ha consolidado como una intervención terapéutica no farmacológica de primer orden para pacientes con asma, EPOC y el fenotipo de solapamiento ACO. La evidencia científica acumulada en la última década demuestra de forma concluyente que un programa de entrenamiento bien estructurado no solo es seguro, sino que mejora el control de la enfermedad, la función pulmonar y la calidad de vida, actuando directamente sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes.

Beneficios Sistémicos y Pulmonares del Entrenamiento Físico en el Asma

Múltiples revisiones sistemáticas y meta-análisis, el nivel más alto de evidencia científica, confirman los beneficios del ejercicio regular para adultos con asma de diversa gravedad.⁵⁸ Los programas de entrenamiento físico, que duran al menos 20-30 minutos, dos a tres veces por semana, mejoran la aptitud física sin empeorar los síntomas del asma.⁶¹

Los beneficios demostrados incluyen:

• Mejora del Control del Asma y Calidad de Vida: El entrenamiento aeróbico ha demostrado mejorar significativamente el control de los síntomas del asma, evaluado mediante cuestionarios estandarizados como el Asthma Control Questionnaire (ACQ), y la calidad de vida relacionada con la salud, medida por el Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ).⁵⁹ Los pacientes reportan menos síntomas diurnos y nocturnos, menor necesidad de medicación de rescate y menor limitación en sus actividades diarias.
• Efectos sobre la Función Pulmonar: Aunque los resultados pueden ser más heterogéneos que en el control de síntomas, varios meta-análisis han encontrado mejoras estadísticamente significativas en parámetros espirométricos clave como el FEV1​, la FVC y el PEF después de programas de entrenamiento aeróbico estructurado.⁶⁴
• Mecanismos Antiinflamatorios: El ejercicio regular ejerce un efecto modulador sobre el sistema inmunitario. Se ha asociado con una reducción de la inflamación tanto a nivel sistémico como en las vías respiratorias.⁶⁶ Este efecto antiinflamatorio es de suma importancia, ya que aborda directamente la causa fundamental del asma.
• Mejora de la Condición Cardiorrespiratoria: El entrenamiento mejora la capacidad aeróbica máxima (VO2pico​), lo que significa que el cuerpo se vuelve más eficiente en el uso del oxígeno. Esto reduce la carga sobre el sistema respiratorio para un nivel de esfuerzo dado, disminuyendo la percepción de disnea y mejorando la tolerancia al ejercicio.⁶⁶

La siguiente tabla resume la evidencia disponible para diferentes modalidades de entrenamiento en pacientes con asma.

Tabla 2. Resumen de la Evidencia sobre Modalidades de Ejercicio en Asma

Modalidad de Ejercicio	Hallazgos Clave de Meta-análisis/RCTs	Efecto sobre Control del Asma	Efecto sobre Calidad de Vida	Efecto sobre Función Pulmonar	Citas Clave
Aeróbico Continuo	Mejora la aptitud cardiorrespiratoria, el control del asma y la calidad de vida. Bien tolerado.	Mejora significativa	Mejora significativa	Mejoras significativas en FEV1, PEF, FVC	59
HIIT	Al menos tan eficaz como el entrenamiento continuo, y superior en la reducción de la disnea, fatiga y mejora de la actividad física diaria.	Mejora significativa	Mejora significativa, potencialmente superior al continuo	No inferior al entrenamiento continuo	70
Entrenamiento de Fuerza	Seguro y eficaz. Mejora la fuerza muscular, contrarrestando la miopatía por corticoides. Reduce la percepción de esfuerzo.	Mejora indirecta al mejorar la eficiencia muscular	Mejora significativa	Sin efecto directo, pero mejora la mecánica respiratoria	66
Entrenamiento Musculatura Inspiratoria (IMT)	Aumenta significativamente la fuerza muscular inspiratoria (PImáx) y la resistencia. Reduce la disnea de esfuerzo.	Mejora indirecta al reducir la disnea	Mejora significativa	Sin cambios consistentes en FEV1/FVC	75

Prescripción de Ejercicio: Aeróbico, HIIT y de Fuerza

Una prescripción de ejercicio adecuada y personalizada es clave para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. Te dejo algunas notas basadas en la evidencia.

• Entrenamiento «Aeróbico» Continuo: La base de la mayoría de los programas consiste en 3 a 5 sesiones por semana de 20 a 60 minutos de duración. La intensidad debe ser moderada, correspondiente a un 40-59% de la frecuencia cardíaca de reserva (HRR) o un nivel de 12-13 en la escala de Borg (de 6 a 20). Se han empleado modalidades como caminar, ciclismo, natación o elíptica.⁶⁶
• Entrenamiento de Intervalos de Alta Intensidad (HIIT): El HIIT se ha posicionado como una alternativa altamente eficaz y eficiente en tiempo. Un ensayo clínico aleatorizado clave comparó 12 semanas de HIIT (2 sesiones/semana, 40 min/sesión) con entrenamiento de carga constante en pacientes con asma moderada a grave. Ambos grupos mejoraron su capacidad aeróbica y control del asma de forma similar. Sin embargo, el grupo HIIT mostró mejoras significativamente mayores en la calidad de vida, una reducción de la disnea y la fatiga durante el ejercicio, y un aumento en los niveles de actividad física diaria.⁷⁰ Un protocolo típico de HIIT podría consistir en intervalos de trabajo al 80-95% de la HRR seguidos de períodos de recuperación activa a menor intensidad (40-50% HRR).⁷⁴
• Entrenamiento de Fuerza: Es un componente crucial, especialmente para pacientes en tratamiento prolongado con corticoides orales, que pueden inducir atrofia muscular.⁷² Las directrices recomiendan 2-3 sesiones por semana en días no consecutivos. El programa debe incluir los principales grupos musculares, realizando 2-4 series de 8-15 repeticiones. La intensidad para principiantes debe situarse en torno al 60-70% de una repetición máxima (1RM), progresando a ≥80% en individuos más experimentados.⁷³ Muy mejorable y algo muy común en muchas revisiones. Muy mejorables estas propuestas.
• Entrenamiento de la Musculatura Inspiratoria (IMT): Este entrenamiento específico se realiza con dispositivos que ofrecen una resistencia a la inspiración. Meta-análisis han demostrado que el IMT mejora significativamente la fuerza muscular inspiratoria (PImáx) y la resistencia, lo que se traduce en una menor percepción de disnea durante el ejercicio y las actividades diarias.⁷⁵

Aplicación en EPOC y ACO: Principios de la Rehabilitación Pulmonar

El papel del ejercicio se vuelve aún más central en el manejo de la EPOC y el ACO, donde el descondicionamiento físico es un componente principal de la enfermedad.

• Ejercicio en EPOC: El ejercicio físico es la piedra angular de la rehabilitación pulmonar, considerada la intervención no farmacológica más eficaz para pacientes con EPOC.⁴⁸ Rompe el ciclo vicioso de disnea-inactividad-descondicionamiento-mayor disnea, logrando mejoras clínicamente significativas en la tolerancia al ejercicio, los síntomas y la calidad de vida.⁸¹ Los protocolos de ejercicio para la EPOC son muy similares a los del asma, aunque a menudo se pone un mayor énfasis en el entrenamiento de fuerza y en el entrenamiento a intervalos para manejar mejor la disnea severa.⁸⁵
• Ejercicio en ACO: Existe una sólida evidencia de que los pacientes con el fenotipo de solapamiento ACO también obtienen beneficios sustanciales de los programas de ejercicio estructurado. Un ensayo clínico aleatorizado demostró que un programa de rehabilitación pulmonar de 6 semanas mejoró significativamente la capacidad funcional (medida por el test de caminata de 6 minutos), la calidad de vida (SGRQ) y el pronóstico (índice BODE) en pacientes con ACO.⁸⁸ De manera crucial, un estudio comparativo que evaluó los efectos del entrenamiento de alta intensidad en pacientes con EPOC con y sin solapamiento con asma encontró que ambos grupos obtuvieron
  beneficios similares en la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la fuerza muscular.⁸⁹

Este último hallazgo es de particular importancia. Demuestra que, a pesar de las diferencias fisiopatológicas subyacentes, el ejercicio actúa como una «terapia universal» que aborda la consecuencia funcional común a todas estas enfermedades: el descondicionamiento físico. La presencia de un componente asmático no limita la capacidad de un paciente con enfermedad obstructiva para adaptarse y beneficiarse del entrenamiento físico, incluso de alta intensidad. Esto refuerza la idea de que el ejercicio no actúa primariamente sobre la patología de base (inflamación eosinofílica vs. neutrofílica), sino sobre sus consecuencias sistémicas, convirtiéndolo en una solución transversal y fundamental para todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Recomendaciones Prácticas y Conclusiones para el Especialista en Ejercicio Físico

La implementación exitosa de un programa de ejercicio para individuos con asma, EPOC o ACO requiere una evaluación cuidadosa, un diseño de programa personalizado y un conocimiento claro de las señales de alarma. Estar familiarizado con los tratamientos y como estos median en los síntomas y en las sesiones de entrenamiento. Te dejo algunas recomendaciones finales.

Evaluación y Estratificación del Riesgo del Paciente

Antes de iniciar cualquier programa de entrenamiento, es imperativo realizar una evaluación exhaustiva para garantizar la seguridad y eficacia del mismo. Todo entrenador debería recopilar la siguiente información:

• Confirmación diagnóstica: Solicitar un informe médico que confirme el diagnóstico de asma, EPOC o ACO.
• Función pulmonar: Pedir una copia de la espirometría más reciente para conocer el grado de obstrucción basal (FEV1​ % predicho) y la reversibilidad.⁹
• Control de la enfermedad: Utilizar cuestionarios validados como el Asthma Control Test (ACT) ²⁰ o preguntar directamente sobre la frecuencia de síntomas diurnos, despertares nocturnos y limitaciones en la actividad diaria.
• Plan de acción: Verificar que el cliente tenga un plan de acción para el asma por escrito, proporcionado por su médico, que detalle cómo manejar el empeoramiento de los síntomas.¹
• Medicación: Conocer todos los medicamentos que utiliza el cliente, distinguiendo entre los de mantenimiento (controladores) y los de rescate (alivio). Es fundamental preguntar por la frecuencia de uso del inhalador de rescate, ya que un uso de SABA >2 veces por mes es un indicador de control subóptimo.²⁰
• Historial de exacerbaciones: Preguntar si ha tenido exacerbaciones graves que hayan requerido visitas a urgencias, hospitalizaciones o ciclos de corticoides orales en el último año.⁹

Se deben identificar banderas rojas que requieren una derivación o consulta médica antes de comenzar o continuar con el ejercicio:

• Asma no controlada (puntuación ACT <20, uso frecuente de medicación de rescate, síntomas nocturnos).
• Una exacerbación reciente (en las últimas 4-6 semanas).
• Síntomas como dolor torácico, mareos o disnea desproporcionada durante el ejercicio de baja intensidad.
• Sospecha de un ACO no diagnosticado (paciente >40 años, fumador, con diagnóstico de «asma» pero con disnea de esfuerzo persistente).

Tabla 3. Guía de Prescripción de Ejercicio (FITT) para Pacientes con Asma/EPOC/ACO

Muy mejorable, ya que el modelo FITT es muy pobre. Aún así, a nivel de evidencia tenemos que:

Componente	Frecuencia	Intensidad	Tiempo	Tipo	Consideraciones Especiales
Entrenamiento Aeróbico	3-5 días/semana	Moderada: 40-59% FCreserva; Borg 3-4 (disnea). Vigorosa (HIIT): 60-89% FCreserva; Borg 5-6.74	20-60 minutos/sesión (puede ser acumulado en series de 10 min).86	Actividades rítmicas con grandes grupos musculares: caminar, ciclismo, natación (en piscinas no muy cloradas), remo, elíptica.72	Iniciar a baja intensidad y progresar la duración antes que la intensidad. El HIIT es muy eficaz pero requiere una buena base de acondicionamiento.
Entrenamiento de Fuerza	2-3 días/semana (no consecutivos)	Inicial: 60-70% de 1RM; 8-15 repeticiones; Borg 5-6. Avanzado: ≥80% de 1RM; 6-12 repeticiones.74	2-4 series por grupo muscular principal. Descanso de 2-3 min entre series.66	Pesas libres, máquinas, bandas de resistencia, ejercicios con peso corporal (sentadillas, flexiones).72	Evitar la maniobra de Valsalva. Coordinar la respiración (espirar durante el esfuerzo). Esencial para contrarrestar la miopatía por corticoides.79
Entrenamiento de Flexibilidad	≥2-3 días/semana (idealmente a diario)	Estirar hasta el punto de tensión leve, sin dolor.	Mantener cada estiramiento 10-30 segundos. Realizar 2-4 repeticiones por grupo muscular.74	Estiramientos estáticos de los principales grupos musculares. Yoga y Tai Chi son excelentes opciones que integran respiración y control postural.73	Realizar después de la fase de calentamiento o como parte del enfriamiento.
Entrenamiento Musculatura Inspiratoria (IMT)	5-7 días/semana	Iniciar al 30% de la PImáx y progresar según tolerancia.85	15-30 minutos/sesión (puede dividirse en 2 sesiones diarias).85	Dispositivos de umbral de presión (Threshold IMT, POWERbreathe).	Considerar como un complemento, especialmente en pacientes con debilidad muscular inspiratoria confirmada (PImáx <60 cmH2​O) y disnea significativa.85

Conclusiones

El análisis de la evidencia científica permite extraer conclusiones útiles para la práctica profesional:

1. El Ejercicio es una Terapia Dual: El ejercicio físico presenta una dualidad en el contexto del asma. Por un lado, es un potencial desencadenante de síntomas (BIE) que requiere un manejo proactivo y cuidadoso. Por otro, y de manera más significativa, es una potente intervención terapéutica no farmacológica que mejora el control de la enfermedad, la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes con asma, EPOC y ACO.
2. El Ejercicio como Solución Integral: El ejercicio físico es una «solución» que trasciende el mero control sintomático. Al mejorar el control del asma y reducir la inflamación sistémica y de las vías respiratorias, el entrenamiento regular puede, teóricamente, mitigar los factores que impulsan la remodelación de las vías aéreas. De este modo, la prescripción de ejercicio en un individuo con asma no es solo una estrategia para mejorar su bienestar actual, sino una inversión a largo plazo en su salud pulmonar, con el potencial de modificar la historia natural de la enfermedad y prevenir o retrasar la progresión hacia la obstrucción fija del flujo aéreo y el desarrollo de un fenotipo de solapamiento con la EPOC.
3. La Convergencia Terapéutica: A pesar de las diferencias fisiopatológicas, el descondicionamiento físico es una consecuencia funcional común y devastadora en el asma grave, la EPOC y el ACO. El ejercicio físico actúa como una terapia universal que rompe eficazmente el ciclo vicioso de la inactividad. La evidencia de que los pacientes con ACO se benefician del entrenamiento de alta intensidad de forma similar a los pacientes con EPOC pura subraya que el objetivo primario del entrenamiento es la consecuencia funcional (descondicionamiento), lo que lo convierte en un pilar fundamental e indispensable en el manejo de todas estas patologías.

En resumen, el ejercicio físico debe dejar de ser visto como un riesgo a evitar y ser adoptado como una parte no negociable del tratamiento integral del asma y otras enfermedades pulmonares obstructivas. El futuro de la prescripción de ejercicio en este campo se dirige hacia una mayor personalización, posiblemente basada en los fenotipos o endotipos inflamatorios del paciente, para optimizar aún más los resultados.⁶⁶ Para el especialista en ejercicio físico, esto representa una oportunidad única para desempeñar un rol crucial en la mejora de la salud y la calidad de vida de millones de personas.

Bibliografía

1. Guía de práctica clínica para asma, GINA 2022 – Docred, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.docred.com/guias/guia-medica-tratamiento-asma-gina-2022
2. guía de bolsillo para el manejo y la prevención del asma – Global Initiative for Asthma – GINA, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/07/GINA-Spanish-2019-wms.pdf
3. asma: introducción, epidemiología y conceptos – REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://revistasam.com.ar/index.php/RAM/article/view/708/612
4. GINA Pocket Guide 2023, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/07/GINA-2023-Pocket-Guide-WMS.pdf
5. RESPIRAR – TO BREATHE – GINA, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.respirar.org/index.php/respirar/iniciativas/gina
6. Actualización de las Guías GINA 2023 para el Manejo del Asma Puntos Clave para Profesionales de la Salud – Revive, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://revivevirtual.com/posts/actualizacion-de-las-guias-gina-2023-para-el-manejo-del-asma-puntos-clave-para-profesionales-de-la-salud
7. Documento de consenso de asma grave en adultos. Actualización 2022 – PMC, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10369632/
8. Guía GINA 2024: Actualización crucial en el enfoque del asma | Guías de Práctica Clínica | Respiratorio en la Red | Live-Med, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.livemed.in/canales/respiratorio-en-la-red/guias/gina/gina-2024.html
9. guía de bolsillo para el manejo y la prevención del aSMA, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/02/GINA-Pocket-Guide-2023-SPANISH-WMS.pdf
10. Criterios de derivación en asma: Actualización documento de consenso – PMC, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10369524/
11. Asma por ejercicio – Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos-adjuntos/pwp_asma_con_el_ejercicio_modificado.pdf
12. Asma causada por el ejercicio físico – Síntomas y causas – Mayo Clinic, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/exercise-induced-asthma/symptoms-causes/syc-20372300
13. Manejo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio – IntraMed, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.intramed.net/content/105188
14. Asma inducida por el esfuerzo y deporte. Una puesta al día práctica …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://separcontenidos.es/revista3/index.php/revista/article/view/90/88
15. Ejercicio y asma (Exercise and Asthma), fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.aaaai.org/tools-for-the-public/biblioteca-de-condiciones/biblioteca-de-asma/ejercicio-y-asma
16. Asma causada por el ejercicio físico – Diagnóstico y tratamiento …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/exercise-induced-asthma/diagnosis-treatment/drc-20372306
17. Broncoconstricción inducida por ejercicio. Guía Oficial de la Sociedad Americana del Tórax para la clínica práctica, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.fundaciontorax.org.ar/page/index.php/vacunacion/894-broncoconstriccion-inducida-por-ejercicio-guia-oficial-de-la-sociedad-americana-del-torax-para-la-clinica-practica
18. CHANGES IN ASTHMA MANAGEMENT: 2023 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA) GUIDELINES, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://montanaafp.org/wp-content/uploads/Asthma-Management-Guidelines-Nerissa-Koehn.pdf
19. GINA 2023 – Global Strategy for Asthma Management and Prevention, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/05/GINA-2023-Full-Report-2023-WMS.pdf
20. Criterios de derivación en asma: Actualización documento de consenso | Open Respiratory Archives – Elsevier, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.elsevier.es/en-revista-open-respiratory-archives-11-articulo-criterios-derivacion-asma-actualizacion-documento-S2659663621000503
21. The GINA 2023 report. What’s new in asthma management? | Respiratory Medicine Today, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://respiratory.medicinetoday.com.au/rmt/2023/september/feature-article/gina-2023-report-whats-new-asthma-management
22. Asma inducida por el ejercicio: causas, síntomas, tratamiento y más, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://gaapp.org/es/diseases/asthma/exercise-induced-asthma
23. Asma – Trastornos pulmonares – Manual MSD versión para profesionales, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-pulmonares/asma-y-trastornos-relacionados/asma
24. Fixed Airflow Obstruction in Asthma: A Problem of the Whole Lung Not of Just the Airways – PMC – PubMed Central, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9169051/
25. Fixed Airflow Obstruction in Asthma: A Problem of the Whole Lung Not of Just the Airways – Frontiers, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2022.898208/pdf
26. Differences in Airway Inflammation in Patients with Fixed Airflow Obstruction Due to Asthma or Chronic Obstructive Pulmonary Disease | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.200203-183OC
27. Full article: Fixed airflow obstruction in asthma: a descriptive study of patient profiles and effect on treatment responses, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/02770903.2014.895012
28. Fixed Airflow Obstruction in Asthma: A Problem of the Whole Lung Not of Just the Airways – Frontiers, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2022.898208/full
29. Risk Factors and Clinical Outcomes Associated with Fixed Airflow Obstruction In Older Adults with Asthma – PMC, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5803342/
30. Asthma and Fixed Airways Obstruction: Real Life Aspects – MDPI, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.mdpi.com/2543-6031/91/1/7
31. (PDF) Risk Factors Associated with Irreversible Airway Obstruction …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.researchgate.net/publication/299497481_Risk_Factors_Associated_with_Irreversible_Airway_Obstruction_in_Asthma_A_Systematic_Review_and_Meta-Analysis
32. Fixed airflow obstruction in asthma can be identified early by low FEF – Dove Medical Press, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.dovepress.com/fixed-airflow-obstruction-in-asthma-can-be-identified-early-by-low-fef-peer-reviewed-fulltext-article-JAA
33. (PDF) Fixed Airflow Obstruction in Asthma Can Be Identified Early by Low FEF25-75% and is Associated with Environmental Exposure – ResearchGate, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.researchgate.net/publication/384846993_Fixed_Airflow_Obstruction_in_Asthma_Can_Be_Identified_Early_by_Low_FEF25-75_and_is_Associated_with_Environmental_Exposure
34. Asthma as a Risk Factor for COPD in a Longitudinal Study – Medscape, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.medscape.com/viewarticle/482137
35. Asthma as a Risk Factor for COPD in a Longitudinal Study | Request PDF – ResearchGate, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.researchgate.net/publication/8460788_Asthma_as_a_Risk_Factor_for_COPD_in_a_Longitudinal_Study
36. Asthma, COPD and overlap syndrome: a longitudinal study in young European adults, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://publications.ersnet.org/content/erj/46/3/671
37. Solapamiento Asma-EPOC (ACO): un reto para el … – Revista Neumos, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://revista.sdnct.com.do/index.php/neumos/article/download/27/21
38. Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) – American Lung Association, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/asthma/learn-about-asthma/types/asthma-copd-overlap-syndrome
39. Consenso sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la Guía espa˜nola de la EPOC (GesEPOC) y la Guía Espa˜nola para el, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.archbronconeumol.org/index.php?p=revista&tipo=pdf-simple&pii=S0300289617300923
40. Superposición Asma-EPOC: los hallazgos en el estudio EPOC AR – Revista Americana de Medicina Respiratoria, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.ramr.org/articulos/volumen_22_numero_2/articulos_originales/articulos_originales_prevalencia_de_la_superposicion_asma_epoc_en_el_estudio_epoc_ar.pdf
41. Asthma and COPD Overlap Syndrome (ACOS): A Systematic Review and Meta Analysis | PLOS One – Research journals, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0136065
42. The Asthma-COPD Overlap Syndrome – PMC, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6375482/
43. Consenso sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.archbronconeumol.org/es-consenso-sobre-el-solapamiento-asma-articulo-S0300289617300923
44. Consensus on the Asthma–COPD Overlap (ACO) Between the Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) and the Spanish Guidelines on the Management of Asthma (GEMA) | Archivos de Bronconeumología, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://archbronconeumol.org/en-consensus-on-asthmacopd-overlap-aco–articulo-S1579212917301970
45. Asthma COPD and Asthma – COPD Overlap – Global Initiative for …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/11/GINA-GOLD-2017-overlap-pocket-guide-wms-2017-ACO.pdf
46. Asthma, COPD, and Asthma-COPD Overlap Syndrome – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://goldcopd.org/asthma-copd-asthma-copd-overlap-syndrome/
47. Implicaciones por el solapamiento del asma-EPOC en el GOLD 2021 Strategy Report, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.infosalut.com/es/investigacion/estudios-y-proyectos/11752-implicaciones-por-el-solapamiento-del-asma-epoc-en-el-gold-2021-strategy-report
48. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica – PMC, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10369568/
49. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la …, fecha de acceso: julio 28, 2025, http://www.elsevier.es/es-revista-archivos-bronconeumologia-6-articulo-documento-consenso-sobre-el-fenotipo-S0300289612000087?code=cetPwDCZM6XQ7zHralK9xh0iqEB2YS&newsletter=true
50. Pathophysiology of Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10355375/
51. Asthma-COPD overlap: current understanding and the utility of experimental models, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://publications.ersnet.org/content/errev/30/159/190185
52. 1 ASMA BRONQUIAL Definición El asma bronquial es una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por la presentación variab, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2021/09/VII.-Asma-bronquial.pdf
53. Diagnosis of asthma–COPD overlap: the five commandments – ERS Publications, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://publications.ersnet.org/content/erj/49/5/1700506
54. Síndrome de solapamiento asma-EPOC – Live-Med, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.livemed.in/es/blog/sindrome-de-solapamiento-asma-epoc/
55. GOLD in Practice: Chronic Obstructive Pulmonary Disease Treatment and Management in the Primary Care Setting – PMC – PubMed Central, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7886101/
56. Exploring the pathogenesis and clinical implications of … – Frontiers, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2025.1514846/full
57. Cellular and molecular mechanisms of endothelial dysfunction of ACOS-syndrome, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://publications.ersnet.org/content/erj/48/suppl60/pa1076
58. A Systematic Review of the Effect of Physical Activity on Asthma …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8434961/
59. Effect of aerobic exercise training on asthma in adults: a systematic …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32350100/
60. The effectiveness of physical activity in asthma management: An overview of systematic reviews | PLOS One – Research journals, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0325488
61. Physical Training for Patients with Asthma – AAFP, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0301/p313.html
62. Increasing physical activity in severe asthma: a systematic review and meta-analysis, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35896208/
63. Effect of aerobic exercise training on asthma in adults: a systematic review and meta-analysis – ERS Publications, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://publications.ersnet.org/content/erj/56/1/2000146
64. Effects of continuous aerobic exercise on lung function and quality of …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33145051/
65. Effects of aerobic exercise-based pulmonary rehabilitation on quality of life in pediatric asthma: A systematic review and meta-analysis – PubMed, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39276534/
66. Physical training in adults with asthma: An integrative approach on strategies, mechanisms, and benefits, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9982132/
67. Efecto agudo del ejercicio físico de intensidad moderada sobre las variables espirométricas en sujetos asmáticos broncodilatados. Prueba piloto – SciELO Colombia, fecha de acceso: julio 28, 2025, http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-07932019000100007
68. Exercise Training Programs Improve Cardiorespiratory and Functional Fitness in Adults With Asthma: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS | Request PDF – ResearchGate, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.researchgate.net/publication/361343925_Exercise_Training_Programs_Improve_Cardiorespiratory_and_Functional_Fitness_in_Adults_With_Asthma_A_SYSTEMATIC_REVIEW_AND_META-ANALYSIS
69. Full article: Effects of aerobic exercise on asthma control and quality of life in adults: a systematic review – Taylor & Francis Online, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02770903.2022.2103429
70. High-intensity interval training (HIIT) improves asthma control, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.aaaai.org/tools-for-the-public/latest-research-summaries/the-journal-of-allergy-and-clinical-immunology-in/2022/hiit
71. Effects of constant-load exercise and high-intensity interval training on reliever medication consumption and peak expiratory flow in individuals with asthma: a randomised controlled trial – ERS Publications, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://publications.ersnet.org/content/erjor/10/2/00899-2023
72. Exercising with Asthma, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://exerciseismedicine.org/assets/page_documents/EIM%20Rx%20series_Asthma.pdf
73. Exercise for asthma: How it helps + 6 workouts to include and avoid – Women’s Health, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.womenshealthmag.com/uk/fitness/a40105186/exercise-for-asthma/
74. Exercise Recommendations and Practical Considerations for Asthma Management—An EAACI Position Paper – PMC, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12186601/
75. Effect of respiratory muscle training in asthma: A systematic review and meta-analysis, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35843501/
76. Effect of respiratory muscle training in asthma: A systematic review and meta-analysis, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.researchgate.net/publication/365953230_Effect_of_respiratory_muscle_training_in_asthma_A_systematic_review_and_meta-analysis
77. Effect of inspiratory muscle training in children with asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials – Frontiers, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2024.1367710/full
78. Asthma and exercise, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://exerciseismedicine.org.au/wp-content/uploads/2018/06/2014-Asthma-BRIEF.pdf
79. Certified™: July 2023 – Exercise Programming for Clients Who Have Asthma – ACE, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.acefitness.org/continuing-education/certified/july-2023/8385/exercise-programming-for-clients-who-have-asthma/
80. EPOC y actividad física – | SEPAR, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://separ.es/node/617
81. Exercise Prescription Training in Chronic Obstructive Pulmonary …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.dovepress.com/exercise-prescription-training-in-chronic-obstructive-pulmonary-diseas-peer-reviewed-fulltext-article-COPD
82. pmc.ncbi.nlm.nih.gov, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5852307/#:~:text=Endurance%20training%20in%20combination%20with,of%20life%20(St%20George’s%20Respiratory
83. Pulmonary Rehabilitation – Physiopedia, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.physio-pedia.com/Pulmonary_Rehabilitation
84. Exercise Prescription Training in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Benefits and Mechanisms – PMC – PubMed Central, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12009044/
85. Practical recommendations for exercise training in patients with …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9487382/
86. Exercising with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.exerciseismedicine.org/assets/page_documents/EIM%20Rx%20series_COPD.pdf
87. Prescribing Exercise for Patients with COPD | RT, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://respiratory-therapy.com/products-treatment/monitoring-treatment/pulmonary-rehab/prescribing-exercise-patients-copd/
88. Effect of Pulmonary Rehabilitation in Patients with Asthma COPD …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7354352/
89. Are the Effects of High-Intensity Exercise Training Different in …, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31873783/
90. Effects of high-intensity exercise training: what about the asthma-COPD overlap syndrome?, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://publications.ersnet.org/content/erj/52/suppl62/PA3833
91. www.atsjournals.org, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1513/AnnalsATS.201702-160FR#:~:text=For%20COPD%2C%2080%25%20of%20the,a%2010%2Dpoint%20Borg%20scale.
92. Breathing and Exercises for Asthma – Global Allergy & Airways Patient Platform, fecha de acceso: julio 28, 2025, https://gaapp.org/diseases/asthma/breathing-exercises-and-techniques-for-asthma