Cuando una mujer termina la parte más intensa del tratamiento de un cáncer de mama, es fácil pensar que empieza una etapa algo más tranquila. Han quedado atrás la cirugía, la quimioterapia en muchos casos, la radioterapia, las revisiones constantes…
Y entonces comienza el tratamiento hormonal.
En mujeres con cáncer de mama hormonodependiente es frecuente utilizar inhibidores de la aromatasa como anastrozol, letrozol o exemestano. Su función es importante: reducir de manera muy marcada la producción de estrógenos y disminuir así el riesgo de recurrencia. Pero después de unas semanas o unos meses pueden empezar otras sensaciones.
Rigidez al levantarse.
Dolor en las manos.
Rodillas que antes no molestaban.
Hombros más sensibles.
Dificultad para cerrar los dedos.
La sensación de que por la mañana cuesta bastante más empezar a moverse.
Y muchas mujeres terminan preguntándose:
«¿Esto también es por el tratamiento?»
En bastantes ocasiones, sí. Existe incluso un término específico para describir este conjunto de síntomas: síndrome musculoesquelético asociado a inhibidores de la aromatasa, conocido como AIMSS por sus siglas en inglés.
No es una complicación excepcional. Y tampoco deberíamos reducirla a la idea de que «es normal que duela y hay que aguantar». En mi experiencia te diré que es muy muy probable. Casi siempre aparece pero la forma de hacerlo es distinta en cada persona.
El problema aparece precisamente cuando parecía que todo empezaba a terminar
Este es uno de los aspectos que considero más importantes. Después de un proceso oncológico largo, la mujer puede tener la sensación de haber superado ya la parte más complicada. Entonces empieza un tratamiento que probablemente deberá mantener durante años y aparecen molestias nuevas.
Desde fuera pueden parecer menores comparadas con todo lo vivido. Pero convivir cada mañana con rigidez, tener las manos doloridas, sentir molestias al subir escaleras o empezar a limitar movimientos que antes eran normales puede convertirse en algo muy desgastante. Y ahí creo que la educación previa cambia mucho las cosas.
Saber que puede ocurrir permite entender mejor lo que está pasando y, sobre todo, evita interpretar cualquier dolor como una señal de que necesariamente hay que dejar de moverse.
Mi experiencia: llegar con el ejercicio ya integrado cambia mucho esta etapa
He trabajado durante años con mujeres en diferentes momentos del tratamiento del cáncer de mama y hay algo que observo con bastante frecuencia. Las mujeres con las que he podido intervenir previamente, incluso durante la quimioterapia, suelen gestionar mucho mejor esta etapa. No porque el dolor no aparezca (puede aparecer igualmente). La diferencia es que el entrenamiento ya forma parte de su vida.
Han aprendido durante los meses anteriores que no todos los días se entrena igual. Han entrenado con cansancio, han tenido que adaptar sesiones, reducir cargas, modificar ejercicios y entender que una sesión diferente no significa una sesión perdida.
Cuando aparecen las molestias relacionadas con el inhibidor de la aromatasa, esa experiencia previa resulta muy útil. Dejar de entrenar ya no suele plantearse como la primera alternativa.
Se intenta primero entender qué está ocurriendo y adaptar. Durante una primera fase aparecen con frecuencia la rigidez y algunas molestias bastante localizadas. Las rodillas son protagonistas en bastantes mujeres. También pueden aparecer manos, muñecas, hombros o tobillos.
En esos momentos modificamos determinados ejercicios, ajustamos recorridos o reducimos temporalmente la exigencia sobre una articulación especialmente sensible. No buscamos entrenar ignorando el dolor. Buscamos que el dolor no termine desmontando todo el programa.
Y hay una sensación que escucho repetidamente. Muchas mujeres empiezan la sesión bastante rígidas y, conforme avanzan los primeros minutos, empiezan a encontrarse mejor.
La rigidez disminuye. El movimiento se hace más fácil. Las sensaciones físicas mejoran aunque el dolor no desaparezca completamente.
Las mañanas suelen ser especialmente complicadas. Cuesta arrancar. Pero cuando se concede tiempo al cuerpo y comienza el movimiento, las sensaciones suelen mejorar.
Con el paso del tiempo, muchas terminan diciéndome algo parecido:
«Cuando no entreno, estoy peor».
Y esa frase resume bastante bien una parte importante del problema.
¿Qué son realmente los inhibidores de la aromatasa?
Los inhibidores de la aromatasa se utilizan fundamentalmente en mujeres con cáncer de mama con receptores hormonales positivos.
Entre los más conocidos encontramos:
- anastrozol;
- letrozol;
- exemestano.
En las mujeres posmenopáusicas, buena parte de los estrógenos se producen fuera de los ovarios mediante una enzima denominada aromatasa. Estos medicamentos bloquean esa enzima. El objetivo es disminuir todo lo posible la exposición de las células tumorales a los estrógenos. Desde el punto de vista oncológico, esta supresión hormonal puede ser muy importante.
Pero los estrógenos no actúan únicamente sobre el tejido mamario. También participan en el mantenimiento y regulación de:
- hueso;
- músculo;
- tendones;
- cartílago;
- tejido sinovial;
- sistema nervioso.
Cuando sus niveles disminuyen de forma intensa, todo ese sistema puede notar el cambio.
¿Cuántas mujeres presentan estas molestias?
Las cifras varían mucho dependiendo de cómo se defina el síndrome y de cómo se pregunte a las pacientes. Una revisión sistemática que reunió más de 13.000 mujeres encontró prevalencias que iban aproximadamente desde el 20% hasta el 74%.
Cuando se combinaron los estudios, la prevalencia media se situó alrededor del 46% [1]. Es decir, aproximadamente una de cada dos mujeres puede presentar algún grado de dolor articular asociado al tratamiento. Esto no significa que la mitad vaya a desarrollar un cuadro incapacitante.
Hay mujeres con molestias leves y otras en las que el dolor afecta claramente a su vida cotidiana. Y también explica algo que vemos constantemente: dos mujeres tomando exactamente el mismo fármaco pueden responder de una forma completamente diferente.
Mi experiencia es clara, siempre hay algún tipo de molestia, pero es muy importante no anticipar. En muchas ocasiones es tolerable y se gestiona bien con el ejercicio físico.
¿Por qué duelen las articulaciones?
La explicación sencilla sería decir que disminuyen los estrógenos. Pero el mecanismo es bastante más complejo. Los estrógenos intervienen en diferentes procesos relacionados con el cartílago, el tejido sinovial, los tendones, el hueso y la regulación del dolor. Cuando su concentración disminuye rápidamente pueden producirse cambios en varios niveles. Los estudios mediante imagen han descrito, por ejemplo:
- engrosamiento de vainas tendinosas;
- cambios tenosinoviales;
- aumento de líquido alrededor de determinados tendones;
- alteraciones periarticulares.
También se investigan mecanismos inflamatorios y cambios en la sensibilidad al dolor, tanto a nivel periférico como en la forma en la que el sistema nervioso procesa esas señales [2]. Por eso sería demasiado simple decir que los inhibidores de la aromatasa «desgastan las articulaciones».
No es exactamente eso. Estamos ante un fenómeno en el que participan mecanismos hormonales, inflamatorios, mecánicos, genéticos y relacionados con la sensibilidad al dolor.
No todas las mujeres parten del mismo punto
También existen factores que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar síntomas.
Entre ellos aparecen en diferentes estudios:
- dolor articular previo;
- artrosis;
- enfermedades reumatológicas;
- determinadas exposiciones a quimioterapia;
- obesidad;
- tabaquismo;
- ansiedad o depresión;
- menor tiempo transcurrido desde la menopausia.
También se han investigado factores genéticos relacionados con genes como CYP19A1, ESR1, TCL1A, RANKL o VDR [2]. Esta información tiene interés científico. Pero desde el punto de vista práctico hay algo todavía más importante: saber cómo estaba esa mujer antes de empezar el tratamiento. Si antes ya existía dolor de rodilla, rigidez de hombro o artrosis en las manos, debemos conocerlo. Si no tenemos una referencia inicial, después resulta mucho más difícil interpretar qué ha cambiado. Por eso considero tan importante evaluar antes de que aparezca el problema. Hecho que refuerza aún más la necesidad de iniciar los programas de ejercicio físico lo antes posible en el continuo del tratamiento.
A mis alumnos les suelo recomendar que evalúen dos aspectos claves. El dolor localizado y puntual por un lado, y la rigidez general por otro. Es importante no meterlo todo en el mismo cajón.
El patrón suele ser bastante reconocible
El AIMSS suele comenzar durante los primeros meses después de iniciar el inhibidor de la aromatasa, aunque puede aparecer más tarde.
Son relativamente frecuentes:
- dolor bilateral;
- rigidez matutina;
- molestias en manos y muñecas;
- dolor de rodillas;
- tobillos;
- hombros;
- zona lumbar;
- pérdida de fuerza de prensión.
Una de las características que muchas mujeres describen es la rigidez después de permanecer quietas. Por la mañana cuesta más. Después de estar sentadas un tiempo, las primeras pisadas son peores.
Y curiosamente, en bastantes casos ocurre algo que al principio resulta contradictorio:
el movimiento molesta al empezar, pero acaba haciendo que se encuentren mejor. Esto tiene implicaciones importantes para el ejercicio.
El círculo que debemos intentar evitar
Cuando algo duele, la primera reacción suele ser protegerlo. Y eso tiene sentido. El problema aparece cuando la protección se convierte progresivamente en inactividad. Podemos entrar en una secuencia como esta:
Dolor de rodilla.
Camino menos.
Al caminar menos pierdo capacidad.
Tengo menos fuerza.
Subir escaleras me cuesta más.
Cada esfuerzo representa un porcentaje mayor de lo que puedo hacer.
Me canso más.
Me muevo todavía menos.
Y empiezo a sentirme cada vez peor.
No significa que debamos ignorar el dolor y seguir exactamente igual.
Significa que, en muchas ocasiones, la solución está en adaptar el movimiento, no en eliminarlo.
No todo dolor implica que nos estemos haciendo daño
Esta idea también necesita mucha educación. Dolor y daño estructural no son exactamente lo mismo. El dolor está influido por el estado de los tejidos, pero también por:
- sensibilidad del sistema nervioso;
- sueño;
- estrés;
- fatiga;
- experiencias previas;
- miedo;
- expectativas.
Esto no significa que el dolor sea psicológico. Significa que es más complejo que una simple relación entre «me duele» y «me estoy dañando». En AIMSS pueden existir alteraciones reales en tejidos articulares y periarticulares y, al mismo tiempo, cambios en la sensibilidad al dolor. Por eso una articulación dolorosa no está necesariamente sufriendo una lesión cada vez que se mueve.
Pero tampoco deberíamos cometer el error contrario. No todo dolor que aparece durante el tratamiento debe atribuirse automáticamente al inhibidor de la aromatasa. Una mujer puede desarrollar una tendinopatía, una artrosis sintomática, una lesión muscular o cualquier otro problema musculoesquelético exactamente igual que el resto de la población.
Hay que valorar. Especialmente cuando aparece:
- un dolor muy localizado y diferente;
- inflamación importante;
- pérdida repentina de función;
- dolor claramente progresivo;
- síntomas neurológicos;
- dolor óseo persistente;
- una limitación que no encaja con el patrón habitual.
Algunas molestias son problemas concretos que necesitan un abordaje concreto
También pueden aparecer cuadros más específicos. Entre ellos encontramos:
- síndrome del túnel carpiano;
- dedo en gatillo;
- problemas tendinosos;
- dolor de hombro;
- capsulitis;
- tendinopatías.
Y aquí aparece otra razón por la que no me gusta hablar simplemente de «hacer ejercicio». No necesita lo mismo una mujer con rigidez generalizada que otra con un túnel carpiano. Tampoco una mujer con dolor de rodilla que otra con una capsulitis de hombro. El tratamiento farmacológico puede ser común. El programa de ejercicio no tiene por qué serlo.
El problema no termina en el dolor
Si todo esto únicamente afectara a la comodidad de la paciente ya sería suficientemente importante. Pero existe otra cuestión. El AIMSS puede afectar a la adherencia al tratamiento hormonal. Cuando el dolor es persistente y condiciona la vida diaria, algunas mujeres empiezan a plantearse abandonar la medicación. Las cifras varían mucho entre estudios, pero la toxicidad musculoesquelética aparece de forma repetida como una de las razones de no adherencia o interrupción del tratamiento [3,4].
Y esto convierte el control del dolor en algo más que una cuestión de bienestar. La finalidad no es que una mujer soporte el tratamiento a cualquier precio. Es detectar el problema, comunicarlo al equipo médico y buscar soluciones antes de que termine tomando decisiones por su cuenta. Si el dolor está siendo importante, debe hablarse con oncología. Existen alternativas médicas y cambios terapéuticos que pueden valorarse individualmente.
Mejorar el dolor no siempre significa sentir cada mes menos dolor
Aquí quiero detenerme porque creo que es una de las partes que peor se interpretan cuando leemos los estudios. Uno de los trabajos de referencia sobre ejercicio y AIMSS es el ensayo HOPE de Irwin y colaboradores.
Después hablaré de él con más detalle. En el estudio se observaron mejoras claras en dolor después de un programa prolongado de ejercicio [6]. Pero cuando trasladamos esos resultados a la práctica diaria, la experiencia no siempre se parece a una línea descendente perfecta.
No suele ocurrir esto:
8 de dolor. Después 6. Después 4. Después 2. Y problema resuelto.
Una mujer puede entrenar regularmente y continuar teniendo un dolor que valore como un seis sobre diez. Y desde su punto de vista puede pensar: «Sigo teniendo dolor. No estoy mejor». El problema es que nunca podemos observar simultáneamente qué habría ocurrido con esa misma mujer si hubiera dejado de entrenar durante esos meses.
Quizá ese seis sería un ocho. Quizá habría perdido más fuerza. Quizá tendría mayor rigidez. Quizá habría reducido todavía más su actividad. Quizá algunas tareas que todavía realiza habrían empezado a resultarle difíciles.
Por eso, en muchas mujeres, el ejercicio no hace simplemente que el dolor desaparezca. Ayuda a negociar mejor con él.
Con los meses pueden aparecer menos momentos especialmente agudos. La rigidez puede durar menos. Existen más periodos del día con mejores sensaciones. Y, sobre todo, se mantiene la capacidad de moverse. A veces estamos midiendo mal lo que significa mejorar
Si preguntamos únicamente:
«¿Te duele menos que hace seis meses?» podemos perdernos una parte importante del resultado.
También deberíamos preguntar:
- ¿puedes seguir entrenando?
- ¿subes las escaleras igual?
- ¿puedes levantarte con facilidad?
- ¿la rigidez matutina dura menos?
- ¿hay menos picos de dolor intenso?
- ¿te condiciona menos durante el día?
- ¿sigues manteniendo tu fuerza?
- ¿qué ocurre cuando pasas varios días sin entrenar?
Para mí esta última pregunta resulta especialmente interesante. Muchas mujeres identifican claramente que después de varios días sin ejercicio se sienten más rígidas y peores. Cuando vuelven a moverse, recuperan mejores sensaciones. En algunas pacientes, el gran éxito no consiste en hacer desaparecer el dolor. Consiste en evitar que el dolor vaya ganando cada vez más espacio en su vida.
¿Qué sabemos realmente sobre ejercicio y AIMSS?
Tenemos evidencia favorable, aunque debemos contarla con algunos matices.
El ensayo HOPE incluyó 121 mujeres con cáncer de mama tratadas con inhibidores de la aromatasa y que presentaban dolor articular.
El programa combinó aproximadamente:
- 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado;
- dos sesiones semanales de entrenamiento de fuerza supervisado.
Después de 12 meses, el grupo de ejercicio redujo aproximadamente un 29% el peor dolor articular, mientras que el grupo control experimentó un ligero empeoramiento. También mejoraron diferentes medidas relacionadas con la función física [6].
Otros metaanálisis han encontrado mejoras en dolor, rigidez y fuerza de prensión entre mujeres que participan en programas de ejercicio [7]. Son resultados importantes. Pero no deberíamos convertirlos en una afirmación como:
«el ejercicio es el tratamiento definitivo del AIMSS».
La evidencia todavía presenta bastante heterogeneidad. Una revisión Cochrane encontró una certeza baja o muy baja para varios de los resultados estudiados [8]. Y revisiones posteriores sobre actividad física adaptada continúan señalando diferencias importantes entre programas, dosis, duración y métodos de evaluación [9].
Por tanto, sabemos que el ejercicio puede ayudar. Lo que todavía no sabemos con precisión es qué dosis funciona mejor para cada mujer y para cada manifestación del síndrome. Y ahí está precisamente el problema de decir simplemente «haz ejercicio»
Aporta poca información.
Yo necesito saber:
- qué hace;
- cuántos días;
- cuánto tiempo;
- con qué intensidad;
- qué ejercicios utiliza;
- qué articulaciones molestan;
- cuándo aparece el dolor;
- cómo responde después de entrenar.
A partir de ahí podemos empezar a tomar decisiones. Y definir correctamente la dosis.
El entrenamiento de fuerza tiene un papel especialmente importante
La fuerza aporta algo que me parece fundamental en esta población: margen funcional. Imaginemos que levantarse de una silla requiere producir una determinada cantidad de fuerza. Si una mujer tiene mucha capacidad muscular, esa tarea representa un porcentaje relativamente pequeño de lo que puede hacer.
Pero si ha perdido fuerza, exactamente la misma silla empieza a representar un esfuerzo mucho mayor. La vida cotidiana no ha cambiado. Ha cambiado su capacidad para afrontarla. Por eso conservar o mejorar la fuerza puede ayudar a que caminar, subir escaleras, transportar bolsas o levantarse del suelo sigan siendo tareas asumibles.
Además, debemos recordar que estamos ante mujeres que pueden recibir tratamiento hormonal durante cinco o diez años. No estamos intentando únicamente aliviar unas molestias durante unas semanas. Estamos intentando conservar capacidad y funcionalidad física durante una parte importante de su vida.
El ejercicio aeróbico también aporta
Caminar, pedalear o realizar otras modalidades aeróbicas puede ayudar a:
- mejorar la capacidad cardiorrespiratoria;
- reducir el sedentarismo;
- mejorar la fatiga;
- controlar el peso;
- mejorar la salud metabólica;
- aumentar la tolerancia al esfuerzo.
Un ensayo publicado en 2025 encontró que comenzar ejercicio aeróbico moderado durante las primeras fases del tratamiento podía ayudar a evitar el incremento del dolor observado en el grupo control [10].
Y esta idea conecta directamente con algo que observo en mi práctica.
¿Y si empezamos antes de que aparezca el dolor?
Creo que esta es una de las preguntas más interesantes. En el ensayo APIS, en el que participan mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama hormonodependiente. Se plantea introducir actividad física adaptada desde el mismo inicio del tratamiento con inhibidores de la aromatasa y comprobar si consigue reducir la aparición de síntomas musculoesqueléticos [11].
A día de hoy debemos ser prudentes: se trata de un protocolo de investigación y todavía no disponemos de los resultados finales. Pero conceptualmente la pregunta tiene mucho sentido.Y coincide bastante con mi experiencia. Las mujeres que llegan a esta etapa con un programa de ejercicio ya establecido no están libres necesariamente de dolor. Pero tienen herramientas. Saben entrenar. Saben adaptar. Conocen sus sensaciones. No interpretan automáticamente un mal día como una señal para abandonar.
Por eso cada vez tengo más claro que el momento ideal para hablar de ejercicio no es cuando el dolor ya se ha convertido en un problema. Es antes.
Adaptar no significa dejar de entrenar
Una mujer puede despertarse un día con las manos especialmente rígidas. Quizá ese día no tenga sentido utilizar ejercicios que exijan mucho agarre. Pero puede entrenar las piernas. Puede tener molestias de rodilla.
Entonces quizá necesitemos modificar:
- el rango de movimiento;
- la carga;
- el volumen;
- la variante;
- la velocidad;
- la frecuencia.
Si aparece dolor de hombro podemos modificar temporalmente determinadas tareas sin eliminar todo el programa. Este es probablemente uno de los aprendizajes más importantes:
hay mucha distancia entre entrenar exactamente igual e interrumpir completamente el ejercicio. En medio existen muchas posibilidades. Ahí es donde entra el trabajo profesional.
Y el ejercicio deberá adaptarse a esa situación.
Una última idea: no abandones el tratamiento hormonal por tu cuenta
Si estás tomando un inhibidor de la aromatasa y el dolor empieza a interferir seriamente en tu vida, comunícalo. No deberías asumir que tienes que soportarlo hasta terminar el tratamiento.
Existen alternativas que el equipo médico puede valorar:
- manejo sintomático;
- cambio de inhibidor;
- estrategias farmacológicas;
- fisioterapia;
- ejercicio adaptado;
- valoración específica de una lesión;
- en determinadas situaciones, cambios en la estrategia hormonal.
Estas decisiones deben individualizarse según el riesgo oncológico. El dolor merece ser escuchado antes de convertirse en la razón por la que una mujer decide abandonar una medicación importante.
Referencias bibliográficas
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